孙定隆主任临床经验举隅※(2)
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】2 从肝胆论治 肝与脾存在生理、病理上的联系,肝藏血主疏泄,脾统血主健运,肝与脾在气血生成与运行上互依互用、相辅相成;肝病则疏泄不行,气滞血
2 从肝胆论治
肝与脾存在生理、病理上的联系,肝藏血主疏泄,脾统血主健运,肝与脾在气血生成与运行上互依互用、相辅相成;肝病则疏泄不行,气滞血瘀,横逆乘脾,运化失健,水湿内聚,土壅木郁,肝脾两脏可相互传变,肝病与脾病互为因果,互相影响。在肝病早期,治疗时需顾护脾胃,防止清热解毒药物苦寒太过,久则败坏脾胃,同时应当考虑到“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,以先安未受邪之地;肝病发展到肝硬化阶段则应注重健运脾胃,调动机体自身抗病能力,辅以活血化瘀、软坚散结。孙老师主要以清热解毒、活血化瘀法治疗肝炎,以健脾除湿、化痰理气法治疗脂肪肝,以扶脾柔肝法治疗肝硬化。
2.1 急性黄疸型肝炎 孙老师常以肝安六和汤加减清热利湿解毒化瘀治疗黄疸湿热蕴郁证(急性黄疸型肝炎),基本方:茵陈30 g,板蓝根15 g,丹参15 g,泽兰15 g,败酱草10 g,大黄10 g(后下)。其中,茵陈疏肝利胆、清热利湿,板蓝根清热解毒凉血,丹参活血化瘀、凉血养血,泽兰活血祛瘀、通经止痛且解毒利湿退黄,大黄泻热活血、攻下积滞,败酱草清热解毒、活血化瘀,诸药合用共奏清热利湿、解毒化瘀之功,对急性黄疸型肝炎有较好疗效。若湿邪偏重,腹胀、胸闷纳呆、舌苔厚腻者加藿香、佩兰、苍术、大腹皮等芳香化湿、淡渗利湿;若热邪偏重,黄疸过深者,重用茵陈,加白鲜皮、炒栀子、虎杖等品[7]。
2.2 急慢性乙型肝炎 孙老师常以降酶汤清热解毒、活血化瘀治疗急慢性乙型肝炎肝功能异常者,基本方:茵陈15 g,板蓝根30 g,败酱草15 g,大蓟、小蓟各15 g,生薏苡仁30 g,赤芍15 g,重楼15 g,土茯苓15 g,露蜂房15 g。其中板蓝根、败酱草、茵陈、大蓟、小蓟、重楼清热解毒、活血化瘀为治疗之要药,赤芍清热凉血,生薏苡仁健脾利湿,土茯苓解毒、除湿,露蜂房攻毒杀虫,共凑清热解毒祛湿活血化瘀之功[8]。而对于肝功能正常者,孙老师常将其归于先天禀赋不足,在治疗时常在上方基础上去败酱草、大蓟、小蓟、茵陈加淫羊藿、巴戟天、黄芪、当归等补肾阳、益气养血之品,两方对乙肝病毒DNA的下降,HBeAg的转阴效果较佳。
2.3 肝硬化 肝硬化根据临床表现,可属中医“积聚”“臌胀”等范畴。本病可由病毒性肝炎、胆汁淤积型肝病、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、药物、毒物及血吸虫病等引起[9]。中医主张整体观念和辨证论治,注重调动机体自身的抗病能力[10]。该病因肝失疏泄,脾失健运而水湿内聚,继之气滞血瘀,久则积而成块,形成气、血、水三方纠缠之局,临床多表现出腹胀、肝区不适、神疲乏力、纳差、面色晦暗[11]等症状,本病多虚多瘀、本虚标实,病情虚实错杂,十分棘手。孙老师认为肝硬化难以痊愈,因此治疗的目的在于“终止硬化的继续,促进肝纤维化的逆转,维持正常肝细胞的生理功能”,他推崇清·张璐“夹胀皆脾胃之气虚弱,不能运化精微,致水谷聚而不散,故成胀满”的观点和“健脾顺气宽中为主,不可过用猛烈,反伤脾胃,病再腹胀不可治也”的治疗思想,常以扶脾柔肝汤扶脾健运活血化瘀软坚散结法治之[12]。扶脾柔肝汤基础方:鳖甲30 g(先煎),黄芪30 g,白术30 g,薏苡仁30 g,当归15 g,丹参30 g,厚朴15 g,大腹皮15 g,焦山楂15 g。其中大剂量黄芪、白术、薏苡仁健运脾胃,改善肝细胞功能,提高血浆白蛋白水平以治其本;厚朴、大腹皮、焦山楂理气宽中消胀,改善胃纳以资化源;鳖甲、当归、丹参活血化瘀,软化增生病变,疏通血流,减轻门脉压力,缓解纤维化及结节的产生。运用此方需根据患者并发症及临床表现情况进行辨证加减,变通运用。如患者有乙肝病史需在上方中酌加土茯苓、露蜂房、重楼、板蓝根以清热解毒;如为肝癌患者,则需在上方中酌加甲珠、莪术、土鳖虫加强活血化瘀、软坚散结。
3 验案举隅
3.1 胃痛 李某,男,51岁。2015年5月28日就诊。胃痛1月。症见:胃脘胀痛,心烦口苦,寐差,纳呆食少。胃镜示:(1)慢性浅表性胃炎;(2)十二指肠球炎;(3)胃窦溃疡H2期。诊为胃痛,属肝胃不和,治以舒肝和胃。处方:百合30 g,木香15 g,五灵脂15 g(包煎),枳实15 g,白芍15 g,蒲黄15 g(包煎),蒲公英15 g,黄连10 g,香附10 g。水煎服,日3服,5剂。此方服20余剂,诸症悉除。
3.2 糖尿病 罗某,男,70岁。2015年5月20日就诊。糖尿病病史,口渴口苦,多饮多尿,大便干结,舌胖色绛、苔白厚腻而干,脉弦缓。实验室检查:空腹血糖:16.06 mmol/L。诊为消渴病,属胃热脾虚,治当清胃扶脾。处方:白术30 g,法半夏15 g,泽泻15 g,山楂15 g,神曲15 g,莱菔子15 g,芡实30 g,莲须15 g,决明子15 g。水煎服,日3服,7剂。
文章来源:《临床肝胆病杂志》 网址: http://www.lcgdbzz.cn/qikandaodu/2021/0205/331.html